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不等核酸檢測，湖北確診新冠病例一天暴增14840例的背后

日期:2020-02-14

前言

湖北省 2 月 12 日單日新增新冠肺炎病例逼近 1.5 萬，數據激增引發民眾矚目，這背后是兩套新舊不同的診療標準：2 月 12 日的新增病例包括臨床診斷病例和核酸確診病例，之前公布的新增病例都是核酸確診病例。2 月 4 日國家衛健委下發的第五版新冠肺炎診療方案，單針對湖北省放寬了確診標準。不過，臨床診斷病例的分類標準提出，并沒有否定核酸檢測仍然是確診案例的金標準，其他省份仍然以核酸檢測陽性作為確診的重要依據。

2 月 4 日，國家針對新冠肺炎疑似病例認定標準再度放寬，在湖北省境內特設臨床診斷病例這一分型。一周后，湖北省衛健委官網，除公布疑似病例、確診病例，首次公布新冠肺炎臨床診斷病例具體數字。2 月 12 日 24 時，湖北當日新增新冠肺炎病例 14840 例，其中就包含了當日新增臨床診斷案例 13332 例。易言之，實施后，大量具有肺炎影像學特征的疑似患者已歸入此類，但臨床相應患者數量自新版方案實施后到今天正式對外公布。

通報臨床診斷病例與第五版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（以下簡稱新版方案）相適應，方案規定，臨床診斷病例可參照確診病例治療。目前，新版方案提出「臨床診斷病例」這一概念，主要用于湖北省，其他省份仍然分為「疑似病例」和「確診病例」兩類。

第五版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》

一、新增「臨床診斷案例」等于放寬確診標準
所謂臨床診斷，是指在流行病學史上和臨床表現上已經和這個病的特征高度吻合的時候，盡管沒有病原性的檢測依據，這樣的病人也必須立刻收入院給予相應的治療。

根據新版方案，湖北省內只要符合臨床表現符合：「發熱和/或呼吸道癥狀」、「發病早期白細胞計數正常或減少，或淋巴細胞計數減少」，就屬于疑似病例。疑似病例只要具有肺炎影像學特征者，為臨床診斷病例。也就是說，疑似病例只要拍 CT，有新冠肺炎肺部病變的特征，在沒有核酸檢測的情況下，就成為臨床診斷病例。
這和湖北省過去、其他省份的做法不同，相當于放寬了確診的標準。目前，其他省份認定患者是否確診，主要參考指標仍然是核酸檢測結果，還需要結合 CT 影像，咳嗽等癥狀來綜合判斷。標準放寬后，確診病例數量勢必呈現大幅增長的根本原因。
中央指導組專家、北京朝陽醫院副院長童朝暉在接受媒體采訪時解釋道，在日常的工作中也有臨床診斷。比如，平時診斷肺炎時，實際上病原學百分之二、三十要靠臨床百分之七、八十來診斷。所以，這次在湖北地區增加了臨床診斷病例。
事實上，有一大部分疑似病例按照臨床表現都有包括有流行病學史、發熱、呼吸道咳嗽、憋氣的癥狀。然后，進行查體檢查臨床特征，做 CT 影像后進行一個綜合診斷。
二、放寬標準的背后
新冠肺炎是一種新發傳染病，對疾病的認識還在不斷深化，其診斷標準和治療方案也在不斷完善當中。過去，全國主要靠核酸來進行確診病例。隨著疫情防控深入，臨床數據的不斷累積，新情況逐漸凸顯出來。
最近幾天，備受民眾和媒體關心的問題之一就是新冠肺炎的病毒核酸檢測假陰性問題。就目前數據來看，疑似病例病毒核酸檢測假陰性頗高，對于真是新冠病毒感染的病人，陽性率也只有 30%-50%。也就是說，通過咽拭子這種辦法，還是有很多假陰性的，核酸陰性但實際上是陽性。
因此，「設立臨床診斷意見是非常必要的。」中國工程院副院長、中國醫學科學院院長王辰院士在央視專訪時曾說道。也有醫生建議確診時，以 CT 影像學檢查陽性代替病毒核酸檢測陽性。
除了核酸測試假陰性很高，另一個擺在湖北省面前更為現實的問題是時間。湖北武漢是重災區，有大量的疑似病例需要做核酸檢測確診。核酸試劑盒供應及檢測能力受限，而且檢測時間也比較慢，一些患者無法確診收治，但是病癥的臨床表現又高度疑似新冠肺炎。如果不改變認定標準，這部分患者就難以得到有效救助，對整個疫情防控也造成負面影響。
國家正是考慮了湖北和武漢的實際，在新冠肺炎診療方案第五版增加了臨床診斷病例，對疑似病例中具有明顯的肺炎影像學特征的作為臨床診斷病例，立即進行規范治療，減少病情延誤，最大限度控制傳染源，阻斷傳播途徑。
三、為什么核酸檢測仍然是金標準
新版方案針對湖北省工作做了一定調整，并未從整體上否認核酸檢測的重要性。比如，關于鑒別診斷是這樣描述的：
「主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等鑒別。此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。」
也就是說，僅憑借 CT 影像學檢查不能將新冠肺炎與以上病癥有效鑒別，會存在誤診的情況。核酸檢測是新型冠狀病毒的病原學診斷方法，仍然是最準確的診斷方法。
童朝暉在接受媒體采訪時也表示，無論是核酸檢測還是 CT，這些對臨床醫生來講都不可缺少，要做一個綜合判斷，綜合分析。要考慮核酸的相關化驗，也要分析 CT 影像。
作為一個呼吸科醫生，作為一個臨床危重癥醫生，我們要仔細詢問病史，發現臨床的蛛絲馬跡，運用現代技術進行臨床查體，包括這次的核酸技術。CT 影像既是放射科醫生的專長，也是臨床醫生的看家本領，我們經常一眼就能看出來（問題）。所以，要綜合分析，不能強調某一個的重要性。
結語
有分析指出，目前送檢樣本以咽拭子為主，極少量痰液。咽拭子擦取的是兩腭弓、咽及扁桃體部位的分泌物，這種分泌物與痰液的共同特點是有黏度、蛋白多、不易液化，處理困難。在核酸提取環節，針對咽拭子或痰液這種難處理且微量/痕量的樣本，處理方式很可能是影響病毒核酸提取得率的最主要因素。因此，做好核酸提取前的樣本處理，從痕量難處理的樣本中充分釋放病毒核酸是關鍵中的關鍵，改變核酸提取前的樣本處理方式有可能使假陰性的概率降低。

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